-Pauliina Aarva-

Psykologian apulaisprofessori  Alia Crum (oikealla) Stanfordin yliopistosta sanoi: “Placebo is an International man of Mystery.” Kuvassa vasemmalla professorit  Karin Meissner ja Andrew Geers.

Plasebo (lume) on kuin mysteerimies. Se vaikuttaa, mutta vaikutusmekanismeja ei tunnetta. Mutta jos plasebovaikutus, jota kutsutaan myös tunnelmaefektiksi, hoivavaikutukseksi, tilannevaikutukseksi  tai merkitysvaikutukseksi, ymmärretäänkin hoitotilanteen, hoitosuhteen ja kommunikaation näkökulmasta, mysteeriys hälvenee.

Osallistuin pari viikkoa sitten plasebotutkijoiden konferenssiin Hollannissa. Society for Interdisciplinary Placebo Studies (SIPS) järjesti ensimmäisen virallisen plasebotutkimuksen konferenssin Leidenissä 2.-4.4.2017.

Konferenssissa neurofysiologian, lääketieteen, psykologian, antropologian ja muiden erityistieteiden aloilta maailman johtavat plasebotutkijat esittelivät tutkimuksiaan.  Lisäksi yli 200 muuta tutkijaa 24 maasta esittelivät hankkeitaan.

Avausesitelmän piti professori Ted Kaptchuk, yksi maailman merkittävimmistä plasebotutkijoista. Hän muistutti, että ei tiedetä, miksi plasebohoito on osoittautunut varsin tehokkaaksi joissakin tapauksissa, erityisesti kivun lievityksessä.  Sen fysiologiset vaikutusmekanismit ovat edelleen tuntemattomia.  Plasebon paradoksi eli se, että tehottomaksi oletettu saattaakin tehota, on siis ratkaisematta.

Kaptchuk esitti hypoteesin toivosta. Hän mainitsi potilaiden useissa haastattelututkimuksissa puhuvan siitä:  ”Toivon, että tämä auttaa” ja ”En oikein usko tähän, mutta toivon kuitenkin”.

Ehkä toivo toimii jollakin tavalla vaikuttavuuden säätelijänä, Kaptchuk  aprikoi. Hänen mielestään käytännön hoitamisessa toivoa ei pidä koskaan tieteeseen nojatenkaan vähätellä, oli se sitten plaseboa tai ei. Kaptchuk on lääketieteen sekä globaalin terveyden ja sosiaalilääketieteen professori Harvard Medical Schoolissa USA:ssa. Hän on myös kiinalaisen lääketieteen asiantuntija.

Plasebo ja plasebovaikutus

Plasebo on hoitomuoto, joka ei sisällä fysiologisesti vaikuttavaa ainetta tai toimenpidettä (esimerkiksi sokeripilleri tai lumeleikkaus). Nykykäsityksen mukaan se  ei sinällään, yksinään, toimi, vaan hoitokokonaisuus on se, joka vaikuttaa.  Kokonaisuus viittaa kaikkiin hoitoon liittyviin vaikuttaviin tekijöihin, joita voivat olla potilaan ja hoitavan henkilön odotukset ja uskomukset, hoitosuhde ja  -tilanne,  viestintä ja potilaan antamat merkitykset hoidolleen sekä potilaan aiemmat hoitokokemukset.

Nämä kaikki vaikuttavat mielikuviin, tunteisiin ja tulkintoihin, jotka plasebovaikutuksen välityksellä heijastuvat myös kehollisiin toimintoihin.

Plaseboilmiöön on viime vuosina alettu kiinnittää huomiota, sillä eräiden tutkimusten mukaan Tanskassa 48 % yleislääkäreistä ja Israelissa 62 % lääkäreistä  käytti sitä vähintään kymmenen kertaa vuodessa (Benedetti 2014,15). Tätä tutkimustulosta eivät kuitenkaan kaikki tutkijat allekirjoita, vaan he katsovat, että tutkimuksissa vastanneet lääkärit eivät välttämättä ole ymmärtäneet, mihin ovat vastanneet. He ovat ehkä sekoittaneet plasebon (tehottoman hoitomuodon) ja plasebovaikutuksen (edellä mainitun kokonaisvaikutuksen),  jonka tiedetään ilmenevän kaikessa hoitamisessa. Asiasta keskustellaan vilkkaasti  tiedeyhteisössä.

Tutkimuksessa plasebolla on perinteisesti ollut 1950-luvulta lähtien vahva asema kliinisissä hoitokokeissa. Plasebolääkettä tai hoitoa on annettu vertailuryhmälle, jotta pystyttäisiin osoittamaan tutkittavan  koeryhmän saaman ”oikean” hoidon teho tai tehottomuus.

Plasebon tarkempi tunteminen,  jota plasebotutkimus eittämättä lisää,  saattaa muuttaa tilannetta.

Avoin plasebo

Tutkija Claudia Carvalho esitteli avoimen plasebon tutkimustaan. Siinä kroonisista alaselkäkivuista kärsiville potilaille kerrottiin, että he, jos sattuivat joutumaan koeryhmään,  saavat tavanomaisen hoidon lisäksi lumepillereitä. Kontrolliryhmä sai vain tavanomaista lääketieteellistä hoitoa. Tutkittaville siis kerrottiin avoimesti ennakkoon, että lääkärin heille antamat tabletit eivät sisällä mitään vaikuttavaa ainetta. Satunnaistettu koe kesti 3 viikkoa.

Carvalhon ryhmän osoitti (2016) plasebon hyödylliset vaikutukset, mutta vaikutusmekanismeista tutkimus ei kerro mitään.  Löydöksellä saattaa joka tapuksessa olla kliinisesti merkittävää hyötyä  alaselkäkipujen hoidossa.

Tutkimuksen tulkinnan rajoituksia ovat pieni, alle sadan hengen potilasryhmä. Subjektiivisten arviointimittarien käyttöä voidaan myös biolääketieteen näkökulmasta pitää rajoittavana tekijänä. Tutkijat perustelevat mittareiden valintaa kuitenkin näin: Furthermore, despite not having objective markers of changes in any pathophysiology, our results are supported by more than 40 neuroimaging studies of pain conditions that suggests that placebo analgesia is, in fact, correlated with objective changes in quantifiable and specific areas of the brain and relevant neurotransmitters. (Carvalho et al 2016)

Lähdeviitteissä alla  on alkuperäsitutkimuksen linkki. Carvalho esitteli myös tuloksia, joita ei ole aikaisemmin raportoitu. Enemmistö tutkimusryhmään (siis plaseboryhmään) kuluvista ilmoitti vähentäneensä kipulääkkeiden käyttöä (kuva alla).

Kiinnostavaa oli, että kun vertailuryhmänä toiminut  tavanomaisen hoidon ryhmä tutkimuksen loppuvaiheessa sai hoidoksi avointa  plaseboa,  niin myös tässä ryhmässä sekä kivut vähenivät että koettu toimintakyky parantui.

Claudia Carvalho näytti hämmästyttäviä videopätkiä tutkimusryhmään osallistuvien haastatteluista. Niissä potilaat kertoivat, että vaikka eivät oikein uskoneet plasebopillereihin, he kuitenkin päättivät antaa (paranemisen) tapahtua:

Linssin läpi tulkittua

Alia Crum, joka huumori silmäkulmassa nimitti plaseboa mysteerimieheksi, tutkii ryhmineen ajattelutapoja tai mielen rakenteiden kokonaisuuksia (mindset).

”Mindset” on tulkintakehikko, ikään kuin  linssi, jonka läpi ihminen (hoitotilanteessa potilas) havaitsee, järjestelee ja tulkitsee informaatiota. Tämä voi näkyä hoidossa plasebovaikutuksena. Siksi onkin tärkeää selvittää hoitotilanteiden ”mindsettejä”.  Näin plasebovaikutuksestakin tulee entistä ymmärrettävämpi, ja tätä ymmärrystä voidaan ryhtyä entistä paremmin hyödyntämään käytännön terveydenhuollossa.

Alla kaksi Alia Crumin esittämää diaa, joissa kuvataan havainnollisesti ”mindsetin” osuus plasebovaikutuksen yhteydessä.

Kuvat yllä ja alla: Alia Crum, esitelmä ”Mindset matters”, Leiden 4.4.2017

Monitieteistä tutkimusta

Ajatus plasebotutkijoiden kansainvälisestä yhteistyöstä syntyi kolmisen vuotta sitten. Pari vuotta sitten perustettiin poikkitieteellinen plasebotutkijoiden yhdistys Genevessä. Yhdysvalloissa oli jo aikaisemmin käynnistynyt Ted Kaptchukin johtama laaja plasebotutkimusohjelma.

Plaseboilmiön ja sen vaikutusten tutkimuksessa sovelletaan poikkitieteellistä otetta ja  bio-psyko-sosiaalista ihmiskäsitystä.  Tutkimusryhmiä toimii ainakin Yhdysvalloissa, Isossa Britanniassa Italiassa ja Saksassa. SIPS/Journal of interdisciplinary placebo studies julkaisee uutisia  plasebotutkimuksen alalta sekä linkkejä tutkimusraportteihin.

Kirjallisuutta

Benedetti F. Placebo effects. Oxford University Press, Oxford 2014.

First official SIPS Conference. Program & Abstract Book. April 2-4. 2017 Leiden, the Netherlands.

Journal of interdisciplinary placebo studies http://jips.online/sign-up-for-the-newsletter/.

Kaptchuk  Ted J and Miller Franklin G 2015.  Placebo Effects in Medicine. The New England Journal of Medicine. 373;1 July 2, 2015 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1504023#t=article

Carvalho C, Caetano JM, Cunha L, Rebouta P, Kaptchuk TJ, Kirsch I. 2016.Open-label placebo treatment in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Pain 2016;157(12):2766-2772 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27755279

Kirsch Irving 2013. The placebo effect revisited: Lessons learned to date. Complementary Therapies in Medicine (2013) 21, 102—104.

Moerman, Daniel E. 2011. Meaningful Placebos — Controlling the Uncontrollable. The New England Journal of Medicine 365;2

Moerman, Daniel E. 2013 Against the ‘‘placebo effect’’: A personal point of view. Complementary Therapies in Medicine (2013) 21, 125—130

Olen kirjoittanut plasebosta viime vuoden lopulla myös täällä.

Retriitti toukokuussa! Uudistuva terveydenhoito -verkosto järjestää rentoutus- ja virkistysviikonlopun 27.-28.5.2017 Tampereella Varalassa. Tervetuloa.